把穿过尿道12点的位置:“靠着尿管很容易分辨出内测的尿道黏膜,同时也要看出外侧的尿道平滑肌。缝合时不要损伤平滑肌,否则术后控尿功能的恢复会很困难。”
留下缝合线不要打结,提起12点,第二把和第三把分别从外向内,穿过尿道的7和10点位置。
然后是第四和第五把,分别穿过2点和5点。【4】
“给我纱布。”卡维把五处共10根线头平铺在手术巾上,然后盖上纱布和一把止血钳,压住线头,“阿莫尔,撤掉导尿管。”
“好。”
“撤走尿管后,第六把持针器留下缝合线......剪刀。”卡维再次拉出线头,用剪刀切掉尿道后1/3管壁,“再往下就是尿道横纹肌的后部,继续向下切断。在离断时,我们还是要注意最重要的一点,神经血管束。”【5】
这个解剖结构已经反复出现了十几次,甚至几十次,看上去很唠叨,可卡维还是得说,只有反复提醒才能让他们加深印象。
但它们几乎完全贴在前列腺筋膜外侧走形,又在自上而下的视野盲区,所以在做切除时一定要注意。
硬要做比喻的话,切除前列腺就像是在给单片柚子做剥皮,需要取出里面柔嫩的柚子肉。
外侧的提肛肌筋膜是柚子两侧的外皮,denonvilliers筋膜是下面的白膜,前列腺筋膜包裹着柚子肉不能弄破,而神经血管束就是下方需要离断的一些类似经络一样的东西。【6】
不过在处理时,需要保护的不仅仅是柚子肉,还有必须剥离下来的经络。
神经走形在前列腺后外侧表面,不断有分支伸入前列腺中,需要在保留干支的情况下离断那些细小的分支,然后一点点把神经血管束剥离下来。
莫西埃还是做了和刚才一样的操作。
直角钳扩开周围组织,暴露出平滑肌下方的空隙,给了卡维剪刀足够的操作空间。
但这对卡维而言还不够:“剪刀的口不要开得太大,切断最后1/3尿道的时候,不能一次性切完,需要先切一半再换到另一边做分离。因为剪刀是不长眼睛,直角钳的前段钳齿也不长,如果只靠感觉可能会有对策”
而接下去要做的就是处理前列腺背静脉复合体外侧缘,分开肛提肌筋膜,慢慢剥开这片柚子的外皮。
横断尿道、留置尿道缝合线、切断横纹括约肌后部,然后就是完全游离下方的denonvilliers筋膜。前列腺的最下方终于被切开
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